[입주신청서 서식]

※접수번호											※관리번호
(재)포항테크노파크 입주신청서
□업 체	업 체 명					설 립 일				소 재 지		서울/부산 등
	업 태/ 종 목					주 생 산 품 목				사업자 등록번호
	매 출 액 (백만원)					개발 예정 품목(기술)				동반입주 인 력		명
	입 주 희 망 일					입주형태		본사/지사/부설연구소 등		희망 면적 (실 평수)		㎡( 평)
	신청분야			정보통신( ), 생명공학( ), 정밀기계( ), 전기전자( ) 신소재( ), 신재생 에너지( ), 기 타 ( )
□대표자	성 명						생년월일
	주 소
	휴대번호						FAX
	전화번호 (사업체)						E-mail
(재)포항테크노파크에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 2019년 월 일 신청인 (대표) (인) (재)포항테크노파크 이사장 귀하
첨 부 서 류		1. 입주신청서 1부 (직인 첨부된 한글파일을 메일(jhj@ptp.or.kr)로 송부) 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 법인인감증명서, 법인등기부 등본, 대표자 주민등록등본 원본(최근 3개월 이내) 각 1부. 4. 4대보험 가입증명원, 최근 3개년도 부가가치세 과세표준 확인. 제무제표 증명원 각 1부. 5. 기타증빙서류(해당기업) : 벤처·INNO-BIZ·MAIN-BIZ 기업 확인서, 각종인증서, 특허등록증, 기술협력 및 도입자료, 추천서 등

Ⅰ. 기업체 현황

■ 기업체 개요(기업만 작성)

자 본 금	백만원		매 출 액	백만원
총 자 산	백만원		주거래 은행
상 시 종업원수	경영직 : 명, 사무직 : 명, 기술직 : 명, 기능직 : 명 합계 : 명
	소 재 지				전화번호	소유 여부
본 사 소재지	(우편번호 : )					자가 임차
사업장 소재지	(1)	(우편번호 : )				자가 임차
	(2)	(우편번호 : )				자가 임차
기업인증 현 황	벤처인증 (2000. 00. 00 ~ 2000. 00. 00) INNO-BIZ 기업 (2000. 00. 00 ~ 2000. 00. 00) MAIN-BIZ 기업 (2000. 00. 00 ~ 2000. 00. 00) 기업부설연구소
특기사항 (연혁, 인․허가 사항 등)

■ 대표자의 인적사항

학 력 (최종학력부터 기재)	기 간		학 교 명	수 학 상 태 (졸업, 수료, 중퇴)	전 공	학 위
	부 터	까 지
경 력 (최근경력부터 기재)	기 간		근 무 처			담당업무 및 직위
	부 터	까 지	근무처명	주요생산품	전화번호
특기사항(자격증, 상벌, 연수, 대외활동, 대표자의 연구, 기술(제품)개발 참여실적 등)

■ 입주동기 및 기대효과

입주동기	(사업의지, 준비상황, 사업화계획을 중심으로 하여 기입)
기대효과	(입주시 관련 산업의 기술적, 경제적 파급효과를 중심으로 하여 기입)

Ⅱ. 기술현황

■ 기술(제품)의 개요

기술(제품)명
기술(제품)의 내 용	(용도, 기능 및 제품화 방안)
필요성 및 기대효과	(산업파급효과, 연계기술개발 가능성 등)

※ 기타 상세자료는 첨부요망(기술내용에 대하여 대외비로 기밀유지 예정)

■ 기술(제품)의 실용화 방안

개발기술의 제품화 방안
양산기술 및 가격경쟁력 확보방안
기타 경쟁력 우위 POINT 등

■ 기술인력 현황

성 명	연 령	직 위	최종학력 / 전공	담 당 업 무	비 고 (자격증, 경력, 개발실적 등)
			/
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주) 1. 참여기술인력은 기술개발 등 사업추진에 참여하고 있는 기술인력만을 기재

2. 경력과 기술자격은 사업관련분야의 해당사항만 상세하게 기재

3. 참여인력에 대한 관련 증빙서류는 향후 실태조사시 자료 제시 바람

■ 특허, 공업규격, 인증 등 보유현황(신청중 포함)

종 류	내 용	취득(인증)일자	담당기관	비고

■ 기술도입, 기술제휴(계획포함)

도입(제휴) 기술의 내용	기 간	도입(제휴)방법 (로얄티지급 등)	도입(제휴)처	활용방안

Ⅲ. 시장성

■ 시장규모 및 수요처

국내외 시장규모	(현재 및 향후 3년간 수출․입 현황을 포함하여 국내외 시장규모를 기재)
국내외 주요 수요처 현황	(수요처명, 주생산품, 수요량, 소재지, 전화번호 기입)

■ 국내외 경쟁업체 현황                                                (단위 : 백만원)

업 체 명	대 표 자	주생산품	매출액규모	소 재 지	특기사항

■ 경쟁력(타사 동종제품, 수입제품 등과 비교)

기 술 및 품 질 경 쟁 력	가 격 경 쟁 력

IV. 사업화 추진계획

1. 사업목표 및 추진방향

■ 사업목표 등

목 표	(입주 2년 후에 달성할 기술수준, 품질수준, 매출액, 수익금액 등의 목표를 기재)
중점추진방향	(사업목표를 달성하기 위한 수단, 방안 등 기재)

■ 중장기 추진계획

중장기 추진계획	(중장기적으로 추진할 사업의 목표, 추진방향 등 기재)

2. 생산 계획

■ 생산 추진전략

현 재 개 발 단 계 및 향후 추진방법	(설계, 시작품제작, 양산개발 등 현재의 제품 개발상태와 향후 사후관리, 제품개선 방법 등 기입)

■ 사업화 추진시 필요한 인·허가 사항

담 당 부 처	인·허가 내용	취득일자(계획)	비 고

■ 인력확보계획

구 분		인원 현황					확 보 방 안
		현재(2019)	2020년		2021년
		계	충 원	계	충 원	계
관 리 부 문	임 원
	사무직
	기 타
	소 계
생 산 부 문	기술직
	생산직
	소 계
총 계

■ 시설투자계획                                                      (단위 : 백만원)

시 설 명	수 량	소요금액	용 도	설치시기	자금조달방 법	비 고

3. 판매실적 및 판매계획

■ 판매실적                                                          (단위 : 백만원)

품 목	전년도(2018)			기준년도(2019)			특 기 사 항
	내 수	수 출	계	내 수	수 출	계
합 계

■ 판매계획                                                          (단위 : 백만원)

품 목	기준년도(2019년)	1차년도(2020년)	2차년도(2021년)

■ 판매전략(판매경로, 판로확보 방안 등의 차별화 위주로 기재)

V. 추정손익계산 및 자금조달계획

■ 추정손익계산서                                                      (단위 : 백만원)

구 분	실적 (2018)	추정
		2019	2020	2021
Ⅰ. 매 출 액
- 국 내
- 수 출
Ⅱ. 매출원가
Ⅲ. 매출총이익(Ⅰ-Ⅱ)
Ⅳ. 관리비(급료, 일반관리비)
Ⅴ. 영업이익(Ⅲ-Ⅳ)

※실적은 (12)개월분임.

■ 소요자금 및 조달계획 ( 해당 사항만 기재 )                            (단위 : 백만원)

소 요 자 금			조 달 계 획
용 도	내 용	금 액	조달방법	기조달액	추가조달액
운 전 자 금			자기자금
			금융차입
			기 타
	소 계		소 계
시 설 자 금			자기자금
			금융차입
			기 타
	소 계		소 계
합 계			합 계

Ⅵ. 사용 장비목록

■ 입주기업 장비 목록 및 전기용량

순서	장 비 명	규격(가로×세로×높이)	무게(㎏)	전기용량(KWH)	비 고
1
2
3
4
5

■ 입주기업 취급 약품 목록표

순서	약 품 명	위험수준(상, 중, 하)	취 급 요 령	비 고
1
2
3
4
5

■ 입주기업 위험물 취급 목록표

순서	위 험 물 명	위험수준(상, 중, 하)	취 급 요 령	비 고
1
2
3
4
5